Osoba zgłaszająca: Adres (firma):
Osoba kontaktowa:	(niezbędne)
Adres e-mail:	(wskazane)
Telefon kontaktowy:	(niezbędny)
Godziny pracy/kontaktu:
Gwarancja ?	Warunki gwarancji
Numer fabryczny:
Numer dokumentu zakupu:
Data zakupu (dd-mm-rrrr):
Cena zakupu (brutto):
W przypadku napraw w trybie gwaracyjnym koszt przesyłki sprzętu w obie strony pokrywa serwis. Wypełnienie powyższych pól jest niezbędne do otwarcia zlecenia naprawy.
Urządzenie:	Centrala telefoniczna,karty, akcesoriaProjektor multimedialnyTelefon (przewodowy, systemowy, SIP)Telefon bezprzewodowy (door to door)DrukarkaKserkopiarkaTelefaks
Model urządzenia:
Wyposażenie (przygotowane do wysyłki) Stacja bazowa: Słuchawki: Zasilacze: 012 012 Ładowarka: Akumulatory: Wieszak do paska: 01234 Instrukcja obsługi: Przewód telefoniczny: Opakowanie oryginalne: Kopia dokumentu zakupu:   Opis usterki Usterka występuje w: Problem dotyczy: Występowanie: BazaSłuchawkaNie wiem/komplet Akumulatorów - krótkie działanie/brak ładowaniaDziałania - nie włącza się/wyłącza sięDźwięku - zła jakość/nie działaKlawiatury - nie działa/ciężko działaLinii telefonicznej - nie wybiera numeru/nie dzwoniTransmisji radiowej - brak łączności/przerywaWyświetlacza - nie działa/brak znakówInne problemy -> pole 'Opis uszkodzenia' Cały czasCo jakiś czas/okresowo/nieregularniePo jakimś czasie
Opis uszkodzenia:
3 dodać 2 =	(antyspam)
Zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997r o ochronie danych osobowych wysyłając formularz wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie przez firmę ANNA FICEK z siedzibą w Gliwicach, przy ul. Domańskiego 1, moich danych osobowych w celu wykonania obowiązków wynikających z umowy gwarancji/zlecenia naprawy. Zostałem/am poinformowany/a o prawie wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.
W przypadku nieuzasadnionego wezwania serwisu zostanie wystawiona faktura uwzględniająca koszty obsługi zlecenia.